【疑难病例讨论记录文本样表】一、基本信息

- 患者姓名：张某某

- 性别：男

- 年龄：58岁

- 住院号：2024091501

- 入院日期：2024年9月15日

- 主诊医生：李医生

- 科室：呼吸与危重症医学科

二、病史摘要

患者因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促3个月，加重1周”入院。既往有长期吸烟史（约30年），否认高血压、糖尿病等慢性病史。家族中无特殊遗传病史。

入院后完善相关检查，胸部CT提示双肺多发结节影，考虑肿瘤性病变可能；肺功能检查示阻塞性通气功能障碍；血常规提示轻度贫血，C反应蛋白升高。

三、讨论时间与地点

- 讨论时间：2024年9月20日 14:30

- 讨论地点：医院三楼会议室

- 主持人：王主任

- 参与人员：

- 呼吸科：李医生、赵医生

- 影像科：陈医生

- 病理科：刘医生

- 肿瘤科：周医生

四、讨论内容

1. 病例汇报（由李医生负责）

患者男性，58岁，因持续性咳嗽、咳痰及活动后气短就诊，影像学提示双肺多发结节，需排除肺部恶性肿瘤可能。目前患者一般情况尚可，无明显体重下降或咯血症状。

2. 影像学分析（陈医生）

胸部CT显示双肺多发结节，边缘不规则，部分伴有毛刺征象，考虑为恶性病变可能性较大。建议进一步行PET-CT评估代谢活性，并结合临床病史综合判断。

3. 病理意见（刘医生）

由于患者尚未进行穿刺活检，目前无法明确病理性质。若条件允许，建议尽快安排经皮肺穿刺活检，以获取组织标本进行病理诊断。

4. 肿瘤科意见（周医生）

结合患者年龄、吸烟史及影像表现，恶性肿瘤可能性较高。建议尽早明确诊断，以便制定个体化治疗方案。若确诊为肺癌，需根据分期决定是否手术或先行化疗。

5. 综合讨论意见

全体讨论认为，该病例存在较高的恶性肿瘤风险，应尽快完善相关检查，包括增强CT、PET-CT及病理活检。同时，需注意与其他良性病变如结核、真菌感染等相鉴别。在明确诊断前，暂给予对症支持治疗，密切观察病情变化。

五、下一步诊疗计划

1. 安排患者进行PET-CT检查，评估全身代谢情况。

2. 尽快完成经皮肺穿刺活检，获取病理组织。

3. 若病理结果提示恶性肿瘤，转入肿瘤科进一步评估治疗方案。

4. 密切监测患者生命体征及症状变化，必要时调整治疗策略。

六、记录人

- 记录人：王护士

- 审核人：李医生

- 日期：2024年9月20日

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备注：本记录仅为内部讨论参考，具体诊疗方案以实际执行为准。