在工作中，意外伤害时有发生，为了妥善处理相关事宜，保障劳动者与用人单位的合法权益，双方在平等、自愿的基础上，就因工受伤所涉及的赔偿问题达成如下协议，以资共同遵守。
本协议由以下双方签署：
甲方（用人单位）：________________________
法定代表人/负责人：________________________
地址：______________________________________
联系方式：__________________________________
乙方（劳动者）：_________________________
身份证号：_________________________________
住址：_____________________________________
联系方式：_________________________________
鉴于乙方于____年____月____日在甲方工作期间发生工伤事故，经医院诊断为________，现已治疗终结，医疗费用已由甲方先行垫付。现双方本着公平、公正、合法的原则，就工伤赔偿事宜协商一致，签订本协议。
一、赔偿金额及支付方式
甲方同意一次性向乙方支付工伤赔偿金共计人民币________元（大写：________元整）。该款项包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残补助金、精神抚慰金等相关费用。甲方应在本协议签订之日起____日内将上述款项一次性支付至乙方指定账户，或以现金形式支付。
二、乙方承诺
乙方确认其伤情已得到充分治疗，无其他未结医疗费用，并自愿放弃后续关于本次工伤的任何索赔权利。乙方保证所提供的病历、诊断证明等材料真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
三、协议效力
本协议自双方签字盖章之日起生效，具有法律效力。如一方违约，另一方有权依法追究其法律责任。
四、争议解决
如因本协议履行发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
五、其他条款
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲方（盖章）：
代表签字：___________________
日期：____年____月____日
乙方（签字）：___________________
日期：____年____月____日
注： 本协议内容仅为参考，具体条款应根据实际情况及当地法律法规进行调整，并建议在签署前咨询专业法律人士。
