在医疗实践中，病历是医生记录患者病情、诊断结果及治疗方案的重要文件。一份完整的病历不仅能够帮助医生更好地了解患者的健康状况，还能为后续的诊疗提供参考依据。以下是一份典型的病历书写范例，旨在展示如何规范地记录病人的信息。

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

入院日期：2023年10月1日

主诉：持续性胸痛伴气短2天

现病史

患者于两天前无明显诱因出现胸骨后隐痛，伴有呼吸急促，症状逐渐加重。疼痛呈压榨样，放射至左肩和左上肢内侧，休息时未见缓解，服用硝酸甘油后症状稍有改善。期间伴有出汗、恶心，但无呕吐。既往身体健康，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。家族中无类似病史记录。

既往史

患者自述身体健康，未曾患过重大疾病，也从未接受过手术或住院治疗。药物过敏史阴性，预防接种按计划完成。

个人史

患者吸烟20年，每日约一包；饮酒较少，每周不超过两次。饮食规律，偏好油腻食物。日常活动量一般，工作压力较大，常熬夜备课。

婚育史

已婚，育有一子，配偶及子女均体健。无遗传性疾病家族史。

体格检查

体温：37.2℃；脉搏：98次/分；呼吸：22次/分；血压：140/90 mmHg。

一般情况尚可，神志清楚，心肺听诊正常，腹部柔软无压痛。双下肢无水肿，皮肤颜色正常，无黄染。

辅助检查

心电图显示ST段抬高，提示急性前壁心肌梗死；血液检查显示肌钙蛋白水平升高，白细胞计数略高。

初步诊断

1. 急性前壁心肌梗死

2. 高血压病（1级）

治疗措施

1. 卧床休息，吸氧；

2. 使用抗凝药物如阿司匹林、氯吡格雷；

3. 给予β受体阻滞剂以降低心率和血压；

4. 密切监测生命体征变化，必要时行冠状动脉介入治疗。

以上即为该患者的病历记录示例。需要注意的是，在实际工作中，病历应根据具体情况灵活调整，并确保所有信息真实准确，以便为患者提供最佳医疗服务。同时，病历书写应当遵循医学伦理原则，保护患者隐私权。

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希望这份范例对您有所帮助！如果需要更详细的指导，请随时告知。