鉴于本授权书的签署双方均具有完全民事行为能力，现就以下事项达成一致意见，并共同遵守：

一、授权方信息

授权方（以下简称“甲方”）：__________（姓名/名称），身份证号码/统一社会信用代码：__________，联系方式：__________。

二、被授权方信息

被授权方（以下简称“乙方”）：__________（姓名/名称），身份证号码/统一社会信用代码：__________，联系方式：__________。

三、授权内容

1. 甲方同意将其拥有的肖像权许可给乙方在以下范围内使用：

- 使用场景：__________（例如商业广告、宣传资料、网络平台展示等）。

- 使用期限：自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。

- 地域范围：__________（如全球范围或特定国家/地区）。

2. 乙方有权将甲方的肖像用于上述用途，并可对肖像进行必要的修改和加工以符合具体使用需求。

四、授权性质

本次授权为非独占性授权，即甲方保留自身或其他第三方对该肖像的使用权。

五、权利与义务

1. 甲方保证其提供的肖像真实合法，不存在任何侵权问题；若因肖像权引发纠纷，由甲方承担相应法律责任。

2. 乙方承诺严格按照授权范围及目的使用肖像，不得超出授权范围或违反相关法律法规。

3. 双方应互相配合，确保授权事项顺利实施。

六、违约责任

如一方违反本协议约定，应赔偿另一方因此遭受的所有损失，包括但不限于经济损失、名誉损害等。

七、争议解决

因执行本协议所发生的一切争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，提交至__________人民法院诉讼解决。

八、其他

1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

2. 本协议未尽事宜，由双方另行协商补充。

3. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：__________

日期：__________

乙方（签字/盖章）：__________

日期：__________

以上内容仅为示例模板，请根据实际情况调整填写具体内容，确保条款明确且符合实际需求。