患者信息：

姓名：李华

性别：男

年龄：35岁

职业：教师

入院日期：2023年10月15日

主诉

发热伴咳嗽、流涕3天。

现病史

患者于3天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴有咳嗽（干咳为主）、流涕及鼻塞症状。期间未服用任何药物，症状逐渐加重，遂来我院就诊。发病以来，精神状态尚可，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常。

既往史

否认高血压、糖尿病等慢性疾病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。

个人史

吸烟10年，平均每日1包；少量饮酒；居住环境良好，无接触过疫区人员或动物。

体格检查

T: 38.0℃；P: 90次/分；R: 20次/分；BP: 120/80 mmHg。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓点。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。

辅助检查

血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例25%。

胸部X线片：未见明显异常。

初步诊断

急性上呼吸道感染（普通感冒）

治疗方案

1. 对症治疗：布洛芬缓释胶囊，每次0.4g，每日两次，用于退热止痛；

2. 抗病毒治疗：连花清瘟胶囊，每次2粒，每日三次；

3. 嘱患者多饮水，注意休息，避免受凉。

医嘱

1. 定期监测体温变化；

2. 如病情加重或持续高热不退，及时复诊；

3. 避免过度劳累，保持室内空气流通。

随访计划

一周后门诊复查。

以上为本次病例记录，供参考。

以上内容为虚构案例，仅用于学习交流，请勿作为实际诊疗依据。